El A,B,C de la hepatitis

La nueva estrategia contiene las primeras metas mundiales con respecto a las hepatitis víricas, entre las que se encuentran la reducción de los nuevos casos de hepatitis B y C en un 30% y la reducción de la mortalidad en un 20% para 2020.

Las principales medidas consistirán en ampliar los programas de vacunación contra la hepatitis B; mejorar la seguridad de las inyecciones, transfusiones e intervenciones quirúrgicas; ampliar los servicios de 'reducción de daños' para los consumidores de drogas por vía parenteral, y el aumento del acceso al diagnóstico y tratamiento de las hepatitis B y C.

Pero, ¿qué son las hepatitis y a cuántas personas afectan en España? Para responder a esta y otras preguntas hemos hablado con los doctores Luis Enrique Amada, presidente del Grupo de Estudio de Hepatitis Víricas (GEHEP), y Guiomar Piera Rojo, del Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur.

Es la más frecuente de las hepatitis virales y en España es de declaración obligatoria de manera individualizada desde 1997.

A nivel mundial, las infecciones por VHA alcanzan 1,4 millones de casos al año, aunque en ocasiones pueden aparecer brotes epidémicos, en los que se disparan los nuevos casos en periodos cortos de tiempo.

La presencia de anticuerpos frente al VHA en sangre indica que esa persona ha estado en contacto con el VHA, no que tenga en el momento una infección activa, y es el parámetro epidemiológico que se usa para medir la endemicidad del VHA en un país o región.

Así, la prevalencia de anticuerpos antiVHA en la población general a los 50 años varía desde el 15 % de los países del norte de Europa hasta casi el 100 % en los países de bajo nivel socioeconómico.

En España, la incidencia de hepatitis A notificada es de 1,32 nuevos casos por 100.000 habitantes, lo que nos convierte en un país de endemicidad baja. Pero desde mediados de 2016, se ha registrado un brote epidémico en diferentes ciudades españolas, multiplicándose por 5 el diagnóstico de nuevos casos de hepatitis A, sobre todo en varones pertenecientes al colectivo de hombres que mantienen sexo con hombres (HSH).

La Hepatitis A es un tipo de infección vírica del hígado, causada por el VHA, que se transmite por vía fecal-oral, es decir, por alimentos contaminados o por contacto directo y continuado de alguien que tiene la enfermedad.

Su prevalencia varía mucho dependiendo del área geográfica donde nos encontremos, ya que está íntimamente relacionada con medios de higiene deficiente y suele estar asociada a la contaminación de personas o alimentos por aguas residuales o aguas de abastecimiento mal tratadas. No obstante, existe un grupo de riesgo importante, que es el colectivo de HSH que por sus prácticas sexuales presentan una mayor vulnerabilidad a la transmisión por vía fecal-oral. Se recomienda la vacunación de este grupo de riesgo para prevenir nuevas infecciones.

Clínicamente, se diferencia de la HB o la HC en que no cronifica, sino que se presenta como una infección aguda que en la mayoría de los casos es asintomática o subclínica, con lo que suele pasar desapercibida y no es, por tanto, diagnosticada.

En caso de presentar síntomas estos suelen ser de tipo gastrointestinal y bastante inespecíficos: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal…y puede acompañarse también de ictericia (coloración amarilla de piel y conjuntiva), o coluria (color oscuro de la orina, parecido al coñac).

En el caso de esta hepatitis, se resuelve de forma espontánea por el organismo. Es más, es recomendable no tomar antieméticos ni antidiarreicos durante el cuadro clínico agudo, y simplemente garantizar una buena hidratación en caso de que haya vómitos o diarreas.

La vacuna es segura y muy efectiva: al cabo de un mes de haber puesto una sola dosis, prácticamente el 100% de los sujetos desarrolla niveles protectores de anticuerpos. Aún así, se recomienda una segunda dosis para asegurar una protección más a largo plazo, de entre 5 a 8 años.

Actualmente, en zonas de baja incidencia como España, se recomienda vacunar sólo a grupos de alto riesgo y a personas que viajen a países de alta incidencia.

Afecta a unos 240 millones de personas en el mundo, la prevalencia de infección crónica en España disminuyó en los últimos años y probablemente sea inferior al 1% de la población actual en las personas originarias de España, situación diferente en las personas procedentes de áreas con alta prevalencia de infección (8%).

El virus de la hepatitis B se transmite por vía parenteral, es decir por el contacto directo entre la sangre de una persona infectada, con la sangre o las mucosas (mucosa oral, conjuntival, nasal o genital) de una persona no infectada. También se transmite por vía sexual y por vía perinatal (la madre transmite la infección al recién nacido durante el parto).

Como en otros tipos de hepatitis los síntomas están relacionados con la inflamación hepática, y son los propios de cualquier hepatitis aguda, como son la sensación de malestar general, cansancio, fiebre y coloración amarillenta de la piel y las mucosas (ictericia).

En el caso de la hepatitis B es frecuente que la infección transcurra sin síntomas (asintomática o subclínica), en el 1% de los pacientes el curso clínico es fulminante y puede poner en peligro la vida del paciente.

La mayoría (95%) de los adultos con hepatitis aguda por el virus B se curan espontáneamente, el tratamiento por lo tanto se reserva para los pacientes con infección crónica que presentan una lesión hepática significativa y se realiza con fármacos antivirales (tenofovir o entecavir), que tienen como objetivo disminuir la actividad replicativa del virus y que ocasionalmente (<10%) consiguen erradicar el virus. En la actualidad se encuentran en fase de ensayo clínico diversas moléculas que persiguen conseguir la erradicación del virus.

En el año 1992, la OMS recomendó la inclusión de la vacuna de la hepatitis B en los programas nacionales de vacunación infantil y adolescente. Por lo tanto lo ideal es la vacunación universal, realizándola a los recién nacidos o en su defecto en la adolescencia, que es cuando se adquiere fundamentalmente la infección en los países desarrollados. La eficacia de la vacunación se acerca al 90% de las personas vacunadas, en las que no se recomienda la administración de nuevas dosis de vacuna posteriormente.

Afecta a unos 150-180 millones en todo el mundo, los estudios más recientes realizados en España señalan que la prevalencia de anticuerpos positivos para la hepatitis C es de un 1%, de los cuales alrededor de la mitad tendrían una infección activa, por lo que se estima en unas 145.000 a 200.000 las personas infectadas.

El contagio con el virus de la hepatitis C se produce fundamentalmente por contacto con sangre o fluidos contaminados con sangres que entran en contacto con la sangre o las mucosas de una persona no infectada. Por lo tanto las personas transfundidas antes de 1990, los adictos a drogas fundamentalmente por vía intravenosa, pero también aquellos que utilizan la vía nasal para su administración, o las personas que se someten a procedimientos de punción cutánea o inserción de objetos con técnicas no estériles están en riesgo de adquirir el virus de hepatitis C. Las personas con practicas sexuales de riesgo (promiscuidad, sexo anal, o aquellas que utilizan drogas durante las relaciones sexuales, etc), también están en peligro de adquirir este virus.

La hepatitis C cuando infecta a una persona puede producir una infección subclínica o asintomática, pero cuando es sintomática es indistinguible desde el punto de vista clínico de la inflamación hepática producida por otros virus.

La enfermedad se cronifica en alrededor del 80-85% de las personas que contraen el virus, produciendo a lo largo de un periodo de muchos años una enfermedad hepática que puede ser leve pero que, en hasta el 20-30% de las personas evoluciona a una enfermedad hepática grave denominada cirrosis hepática.

El tratamiento actual de la hepatitis C se realiza con la combinación de 2 o 3 fármacos denominados antivirales de acción directa, que pueden estar coformulados en un solo comprimido, y que permiten curar a más del 95% de las personas infectadas, con solo 8, 12 ó 24 semanas de tratamiento.

En el momento actual no existe una vacuna para el virus de la hepatitis C, y su desarrollo puede verse condicionado por la elevada eficacia de los tratamientos actuales. Las vacunas basadas en el estímulo de la producción de anticuerpos humorales han fracaso debido a que el virus de la hepatitis C es capaz de desarrollar múltiples mecanismos de evasión inmune.

En el momento actual se está desarrollando una vacuna entre adictos a drogas por vía parenteral con alta capacidad inmunogénica que genera una respuesta inmune diferente a las primeras vacunas investigadas, su posible utilidad seria proteger a los adictos no infectados de la adquisición de la infección y evitar en los ya curados que puedan reinfectarse.

La hepatitis C se previene fundamentalmente evitando las denominadas conductas de alto riesgo, es decir no compartiendo ningún material utilizado para la drogadicción, utilizando jeringuillas no reutilizables mediante la instauración de programas de intercambio de las mismas, promocionando los programas de terapia sustitutiva de opiáceos con metadona u otras sustancias, evitando las conductas sexuales de alto riesgo, utilizando sistemáticamente el preservativo en este tipo de relaciones, y evitando el uso de drogas recreacionales durante la actividad sexual.

Infecta a nivel mundial a unos 10-20 millones de personas, siempre coinfectados con el virus B, es decir alrededor de un 5% de los infectados por este último virus.

El virus delta se adquiere casi exclusivamente por vía parenteral, es decir infecta en la mayoría de las ocasiones a drogadictos que utilizan la vía parenteral para drogarse.

El agente causante de la hepatitis delta pertenece a los virus denominados defectivos, es decir que por si mismo no puede producir infección y necesita del virus de la hepatitis B para infectar. Por lo tanto su sintomatología es similar a la que comentamos para la hepatitis B, si bien puede producir una coinfección (infección simultánea con el virus B) o una sobreinfección (infección en un paciente ya contagiado por el virus B que desarrolla el cuadro clínico de hepatitis aguda).

No existe ningún tratamiento aprobado para este virus, el único fármaco que ha demostrado un bajo nivel de eficacia es el interferón administrado al menos durante 48 semanas. En el momento actual varios fármacos están en fase investigación, el más avanzado es el Lonafarnib (LNF). El tratamiento de la infección asociada por el virus B puede permitir un control parcial de la infección producida por el virus delta.

Al ser un virus que precisa la presencia del virus de la hepatitis B, su prevención está basada en la vacunación universal con la vacuna del virus B.

Afecta a unos 20 millones de personas a nivel mundial, de los que sólo 3,3 millones de casos son sintomáticos, y se producen 56.600 defunciones. Su prevalencia es mayor en Asia oriental y meridional.

En España es difícil tener un retrato epidemiológico exacto de la hepatitis E, porque no es (a diferencia de la hepatitis A, B y C) una enfermedad de declaración obligatoria, pero podemos estimar que la prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis E (que son individuos que han estado en contacto con el VHE y han desarrollado anticuerpos frente al mismo) es inferior al 10%, aumentando significativamente con la edad.

Según recientes estudios, basados en la detección de anticuerpos y tests moleculares, el VHE sería responsable en nuestro medio de un 7-11% de los casos de hepatitis aguda no filiada tras descartar los agentes infecciosos más comunes para esas patología.

La hepatitis E es una infección viral que afecta de forma prioritaria al hígado, causada por el VHE. Se han identificado al menos cuatro tipos de VHE diferentes, que se clasifican numéricamente del 1 al 4. El genotipo 1 y el 2 solo se han encontrado en el ser humano, mientras que el 3 y el 4 se han aislado en varios animales (entre ellos cerdos, jabalíes y ciervos). En ellos no produce enfermedad clínicamente significativa, pero constituyen un reservorio desde el que es posible que se produzca la infección en el hombre.

El virus se excreta en las heces de las personas infectadas y entra en el organismo humano por el intestino. Se transmite principalmente a través del agua de bebida contaminada, aunque también puede transmitirse por la ingestión de carne o productos cárnicos poco cocinados derivados de animales infectados (jamón, carne de ciervo poco hecha…) o la ingestión de mariscos crudos o poco cocinados (mejillones, almejas…)

Este contagio vía alimentos, con el VHE genotipo 3 como protagonista es el más frecuente en entornos como el nuestro, donde existe un tratamiento de las aguas eficaz y reglado.

Hay otras vías de transmisión, mucho más infrecuentes, como la trasfusión de productos sanguíneos infectado y la transmisión vertical de una embarazada infectada al feto.

Al igual que otras hepatitis virales, la hepatitis E cursa con cuadros agudos, cuyos signos y síntomas son muy inespecíficos y suelen ser indistinguibles de los sufridos en otras enfermedades hepáticas: fiebre leve, disminución del apetito (anorexia), náuseas y vómitos, dolor abdominal o dolores articulares. También puede presentarse ictericia, orina colúrica y, en ocasiones, un ligero aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia), con dolor a la palpación.

Este cuadro es autolimitado y suele durar entre 1 y 6 semanas.

No obstante, en ocasiones la hepatitis E aguda puede dar lugar a una hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda) que puede ser mortal. Este tipo de cuadros fulminantes son más frecuentes durante el embarazo (de ahí las recomendaciones de extremo cuidado con las aguas de dudoso origen o las carnes poco cocinadas, entre otro motivos) o con enfermedades hepáticas de base.

Además, en pacientes inmunodeprimidos, como los trasplantados o en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la infección por VHE puede cronificar, entendiéndose por esto la detección de virus en la sangre por periodos superiores a 6 meses. En estos casos, el tratamiento con ribavirina (un fármaco antiviral) con una duración de entre 3 y 6 meses, se muestra eficaz en torno al 75% de los casos.

Es la medida más eficaz contra la enfermedad. A nivel poblacional, la transmisión del VHE y la hepatitis E se pueden reducir manteniendo la calidad de los sistemas públicos de suministro de agua, y estableciendo sistemas adecuados de saneamiento que garanticen una correcta eliminación de las aguas residuales de origen humano o animal.

A nivel individual, el riesgo de infección se puede reducir adoptando buenas prácticas higiénicas como lavarse las manos con agua salubre (sobre todo antes de manipular alimentos) y evitando beber agua o consumir hielo de origen desconocido.