Cara y cruz de los hospitales leoneses en el tratamiento del Ictus

El Hospital Clínico de Valladolid atiende todo tipo de ictus, tanto el isquémico (el producido por un coágulo) como el hemorrágico (un derrame) y abarca desde los tratamientos farmacológicos a la superespecialización del intervencionismo que se aplica en ambos tipos de accidente cardiovascular cuando el primer tratamiento no resuelve el caso. Desde la creación de la unidad en 2008, ha crecido en técnicas, resultados y pacientes; incluso se adelantó «a la última gran conquista terapéutica, el tratamiento de reperfusión intra-arterial o endovascular con stents recuperables. Una evidencia científica con el máximo grado de recomendación desde junio de 2015 (guías de la American Stroke Association) a la que el Clínico se sumó unos meses antes, ya en abril», explica el doctor Juan Francisco Arenillas, director del Programa de Ictus y del Servicio de Neurología del Clínico.

Es el complejo hospitalario más especializado y completo para el tratamiento del ictus de toda Castilla y León, especialmente desde que desde abril del pasado año pudo incorporar hasta tres neurointervencionistas; lo que permite guardias de 24 horas todos los días del año. Es el único de la comunidad con semejante oferta asistencial; le siguen de cerca el de Burgos y el de León que tienen capacidad para el citado neurointervencionismo pero no una cobertura completa, depende de horarios. Hay además cinco hospitales Salamanca, Segovia, Palencia, Medina del Campo y Soria con capacidad para realizar trombólisis endovenosa para tratar el infarto cerebral sin tener unidad de ictus, es decir, que tienen equipo de ictus y TC cerebral urgente (tomografía computerizada) y capacidad para hacer una valoración neurológica; de forma que aunque pueden establecer un diagnóstico y algunas medidas eficaces son dependientes de los tres complejos con capacidad para practicar intervenciones neurológicas.

Y, después, están los grandes puntos negros, los hospitales considerados no útiles, sin recursos ni especialistas para poder proporcionar alguna medida eficaz frente a un ictus. Son El Bierzo, Zamora, Ávila, Aranda de Duero y Miranda de Ebro; aunque en este último caso son derivados a Vitoria.

Con este panorama, el mapa de recursos se presenta claramente insuficiente, desequilibrado entre provincias, con accesos al tratamiento muy desiguales y se producen derivaciones continuas de pacientes para recibir terapias de reperfusión (procedimiento para abrir las arterias bloqueadas para restablecer el flujo sanguíneo). Así, el Clínico de Valladolid atiende no solo su área Este, incluida Medina del Campo, sino la Oeste (la del Río Hortega), Palencia, Ávila, Salamanca,Segovia y el sur de Zamora e, incluso, algún caso complejo de León o Burgos cuando no tienen cobertura. Salamanca se deriva también a León y Burgos asume enfermos de Soria y de Aranda de Duero. El complejo vallisoletano atiende a un 43% de pacientes de su propia área y a un 57% de otras zonas de salud. Pese a todo, el Clínico ni ningún otro en la región no es un centro de referencia autonómica para estos accidentes cerebrovasculares; lo es oficioso, lo es de facto, cuando un especialista de otro hospital llama al servicio de Valladolid y pregunta: «¿qué hacemos con este paciente?». Y obvia, la respuesta: «mandadlo».

Y ello con prácticamente los mismos recursos de cuando nació la unidad hace ocho años. La cuestión es, además, que el tiempo en un ictus es vital. Los retrasos se traducen en secuelas y en mortalidad. El tiempo óptimo «cuanto antes», no lo duda el doctor Arenillas. «Si es muy rápido, hay muchas más posibilidades de curarse o de tener solo secuelas ligeras. No está muy clara la evidencia científica de los tiempos pero seis a ocho horas sería el máximo. Depende los casos, si el cerebro ha aguantado, un buen escáner nos lo determina bien», añade.

Castilla y León tiene, por lo tanto, un claro problema de recursos cuya mayor gravedad son los citados puntos negros del ictus; pero ya la cobertura de neurólogos es baja. Hay tres por cien mil habitantes cuando la OMS recomienda cinco. Es la segunda comunidad, después de Andalucía, peor dotada de España. También las camas son escasas. Según repasa el responsable del servicio vallisoletano y profesor titular de Neurología de la Universidad de Valladolid, León y Burgos tienen cada uno seis camas y el Clínico de Valladolid, solo cuatro. Suman once cuando lo deseable «es entre 25 y 30». Otro punto especialmente urgente, en cuanto a los recursos hospitalarios, es comenzar por dotar a Salamanca de neurointervencionismo. Actualmente, figura como centro primario de ictus «por lo que es de prever que, en breve, cuente con un neurólogo y que pueda atender la unidad de ictus». Y, fundamental también, apunta el doctor Arenillas, «mejorar la logística de derivación». Es importante asimismo implantar el Código Ictus en todos los hospitales y después que tenga carácter regional. Es este un sistema que permite la rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con un ictus al punto asistencial más adecuado. Básico también, «es mejorar el transporte, las emergencias sanitarias de Sacyl a través del 112... es decir que el acceso sea universal y sin desigualdades».

Servicios implicados

Una atención completa, como la que ofrece el Clínico de Valladolid, para estos accidentes cerebrovasculares depende de Neurointervencionismo, Neurología, Neurocirugía, la UCI, las urgencias y las emergencias (del 112). Implica al hospital entero.

La evolución en el tratamiento de un ictus es realmente espectacular. «Hemos logrado revertir la historia natural del ictus. Hace veinte años, en torno al 25% o el 30% morían y un tercio tenía secuelas muy graves. Ahora, fallece menos del 10%, las secuelas muy graves son inferiores al 15%, más de la mitad no tiene... se ha reducido en un 26% los casos de muete o de secuelas graves», destaca el doctor Arenillas Lara.

La diferencia entre ser atendido a tiempo y con recursos no solo es importante para el paciente y su destino vital sino para el propio sistema dado que resulta más rentable la efectividad que atender una rehabilitación más dura y prolongada o muy especializada por tener peores secuelas o costear futuras terapias y centros asistenciales o residencias por haberse convertido el afectado en un dependiente.

Casos nuevos

Las enfermedades cerebrovasculares suponen la tercera causa de mortalidad la primera en la mujer en España. En Castilla y León, la incidencia anual de ictus es de entre 150 y 200 casos por cada cien mil habitantes al año y la prevalencia se sitúa entre 500 y 600 personas por dicha población.

Además de constituir una de las principales causas de mortalidad, es la primera de discapacidad en el adulto y la segunda de demencia y de epilepsia. Con estos datos, destaca el responsable del servicio del Clínico, cabe esperar entre cuatro mil y cinco mil casos nuevos en Castilla y León; de los cuales unos novecientos o mil doscientos afectarían a Valladolid. En torno al 15% serán ictus hemorrágicos y el 85% restante isquémicos.